發(fā)文標題：上海市醫(yī)療保險局關于發(fā)布《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法》的通知
發(fā)文部門：其他地方機構
發(fā)文時間：2007-12-13
實施時間：2007-12-13
法規(guī)類型：醫(yī)療保險
所屬行業(yè)：所有行業(yè)
所屬區(qū)域：中國
發(fā)文內(nèi)容：
各有關單位：
　　為加強本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的支出管理，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(以下簡稱《試行辦法》)，制定本辦法。
　　一、醫(yī)療保險費用結(jié)算管理
　　本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的費用結(jié)算工作，由市醫(yī)療保險局(以下簡稱“市醫(yī)保局”)統(tǒng)一管理。
　?、鍏^(qū)縣醫(yī)療保險事務中心(以下簡稱“區(qū)縣醫(yī)保中心”)負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的初審；市醫(yī)療保險事務管理中心(以下簡稱“市醫(yī)保中心”)，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用的審核、結(jié)算、撥付等工作。
　?、鎱⒈Ｈ藛T在本市定點醫(yī)療機構所發(fā)生的，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?規(guī)定的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構向其所在的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算。
　?、鐓⒈Ｈ藛T在外省市醫(yī)療機構就醫(yī)或在本市因未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證急診等原因發(fā)生的，符合居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，由參保人員持有關資料向區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算。
　　二、定點醫(yī)療機構結(jié)算
　?、彘T診急診醫(yī)療費用結(jié)算
　　參保人員按照《試行辦法》的規(guī)定在本市定點醫(yī)療機構門診急診治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用予以記帳，其余部分由個人自負。記帳的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構向所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算，其余醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構向參保人員收取。
　?、孀≡夯蚣痹\觀察室留院觀察醫(yī)療費用結(jié)算
　?、眳⒈Ｈ藛T住院或急診觀察室留院觀察發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)保基金支付的費用，由定點醫(yī)療機構予以記帳，其余部分由個人自負。記帳的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構向所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算；其余醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構向參保人員收取。
　?、矃⒈Ｈ藛T住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療，定點醫(yī)療機構可根據(jù)其病情適當收取預交費。具體標準參照市衛(wèi)生局、市醫(yī)保局《關于調(diào)整本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構病人預交費標準的通知》(滬醫(yī)?！?000〕79號)執(zhí)行。
　　⒊跨年度的住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療費用，按費用結(jié)算時所在年度的醫(yī)療費用進行結(jié)算。
　?、磪⒈Ｈ藛T在一所定點醫(yī)療機構住院不足6個月的，出院時結(jié)算醫(yī)療費用；住院6個月以上的，每滿6個月或出院時結(jié)算醫(yī)療費用。
　?、祬⒈Ｈ藛T因病情需要由急診觀察室留院觀察直接轉(zhuǎn)入住院醫(yī)療后，急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用并入住院費用，不單獨結(jié)算。
　?、缙渌?BR>　　市醫(yī)保局規(guī)定參保人員須自費的藥品、醫(yī)療材料等費用以及不符合居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構向參保人員收取。參保人員自費的這部分費用不計入門診急診費用累計。
　?、鑵R總與申報
　?、倍c醫(yī)療機構應按月匯總醫(yī)療保險費用，向所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算。
　　⒉定點醫(yī)療機構根據(jù)參保人員醫(yī)療保險憑證、醫(yī)療項目、出院帳單或門診急診醫(yī)藥費用等資料，填寫費用結(jié)算表和結(jié)算申報表。計算機數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)、費用結(jié)算表數(shù)據(jù)和結(jié)算申報表數(shù)據(jù)三者必須一致。費用結(jié)算表和結(jié)算申報表具體填寫方法見附件。
　　⒊定點醫(yī)療機構在每月的1日至10日內(nèi)，向所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算。
　?、榻Y(jié)算審核與撥付
　?、眳^(qū)縣醫(yī)保中心在收到定點醫(yī)療機構提交的結(jié)算報表后的10個工作日內(nèi)，按照《試行辦法》的有關規(guī)定進行審核并提出初審意見。區(qū)縣醫(yī)保中心可以根據(jù)有關規(guī)定要求定點醫(yī)療機構提供病歷、處方、費用清單等有關資料。
　?、矃^(qū)縣醫(yī)保中心在初審結(jié)束后，對結(jié)算費用進行匯總，填寫定點醫(yī)療機構結(jié)算區(qū)縣匯總表，并將提出初審意見的結(jié)算申報表報送市醫(yī)保中心。區(qū)縣匯總表的具體填寫方法見附件。
　　3.市醫(yī)保中心在收到區(qū)縣醫(yī)保中心的初審意見之日起10個工作日內(nèi)，根據(jù)《試行辦法》的有關規(guī)定進行審核，并將審核情況匯總報市醫(yī)保局審定后，在7個工作日內(nèi)予以撥付。
　　三、零星報銷
　?、迳陥?BR>　?、眳⒈Ｈ藛T在外省市醫(yī)療機構就醫(yī)或在本市因未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證急診等原因，所發(fā)生的屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，先由參保人員個人墊付，然后由參保人員本人憑其醫(yī)療保險憑證以及身份證(或戶口簿)、門診急診病歷(或復印件)、出院小結(jié)、醫(yī)療費用專用收據(jù)等有關資料，到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心報銷。如果委托他人辦理報銷事宜，被委托人在出具上述資料的同時，還必須出具被委托人的身份證。
　　⒉參保人員零星報銷應在就醫(yī)醫(yī)療機構開具收據(jù)之日起的3個月內(nèi)申請。零星報銷的醫(yī)療費用按費用結(jié)算時所在年度的醫(yī)療費用處理。
　?、鎸徍伺c支付
　?、眳^(qū)縣醫(yī)保中心在收到參保人員提交的零星報銷的有關資料后，按照《試行辦法》的有關規(guī)定進行審核，對屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，予以支付。在審核中有疑問的，可將申報材料退回參保人員，并說明理由，或者報請市醫(yī)保中心進行審核。
　?、矃^(qū)縣醫(yī)保中心按月匯總零星報銷費用，按照有關資料填寫零星報銷匯總表和結(jié)算申報表，報送市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心按有關規(guī)定審定后予以支付。零星報銷匯總表和結(jié)算申報表的具體填寫方法見附件。
　　附件：上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算表、申報表和區(qū)縣匯總表的填寫說明 　
　　上海市醫(yī)療保險局
　　二○○七年十二月十三日
　　附件：上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算表、申報表和區(qū)縣匯總表的填寫說明
　　一、填寫依據(jù)
　?、宥c醫(yī)療機構根據(jù)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險憑證和門診急診醫(yī)療費用收據(jù)，填寫《上海市城鎮(zhèn)居民門診急診費用醫(yī)療機構結(jié)算表》(滬居保1-1號表)。
　　㈡定點醫(yī)療機構根據(jù)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險憑證、住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療費用專用收據(jù)等資料，填寫《上海市城鎮(zhèn)居民住院費用醫(yī)療機構結(jié)算表》(滬居保1-3號表)。
　?、缍c醫(yī)療機構根據(jù)門診急診和住院申報結(jié)算資料，填寫《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算申報表》。
　?、鑵^(qū)縣醫(yī)保中心匯總各申報單位的《上海市城鎮(zhèn)居民門診急診費用醫(yī)療機構結(jié)算表》(滬居保1-1號表)，填寫《上海市城鎮(zhèn)居民門診急診費用醫(yī)療機構結(jié)算區(qū)縣匯總表》(滬居保2-1號表)。
　?、閰^(qū)縣醫(yī)保中心匯總各申報單位的《上海市城鎮(zhèn)居民住院費用醫(yī)療機構結(jié)算表》(滬居保1-3號表)，填寫《上海市城鎮(zhèn)居民住院費用醫(yī)療機構結(jié)算區(qū)縣匯總表》(滬居保2-3號表)。
　　㈥區(qū)縣醫(yī)保中心根據(jù)零星報銷的有關資料，填寫《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用零星報銷匯總表》和《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險零星報銷結(jié)算申報表》。
　　二、填寫說明
　?、褰Y(jié)算表
　　1.各表右上角編號的填寫方法：填表醫(yī)療機構醫(yī)保編碼(9位)、申報年月(4位)、流水號(3位)。
　　2.各表表頭下方的年份與月份指申報費用的年份和月份。
　　3.各表中“憑證編碼”欄填寫城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險憑證編碼。
　　4.滬居保1-1號表中的“就診日期”為當月的首次就診日期，“就診次數(shù)”為當月的就診次數(shù)，“診斷”為當月首次就診的診斷，“科別”為當月首次就診的科別。
　　5.滬居保1-3號表中的“項目”按住院、急診觀察室留院觀察分別填寫。
　　6.在院病人結(jié)算住院醫(yī)療費用時，在“出院日期”欄注明“在院”字樣。
　　7.各表中的費用，不包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍以外的費用。
　　8.各表補充資料只在最后一頁填寫。
　?、鎱^(qū)縣匯總表和零星報銷匯總表
　　1.各表右上角編號的填寫方法：區(qū)縣醫(yī)保中心編碼(2位)、申報年月(4位)、流水號(3位)。
　　2.各表表頭下方的年份與月份指申報費用的年份和月份。
　　㈢結(jié)算申報表
　　1.各表表頭下方的年份與月份指申報費用的年份和月份。
　　2.右上角編號的填寫方法為：填寫醫(yī)療機構醫(yī)保編碼(9位)、申報年月(4位)、流水號(1位)；
　　3.“門診急診費用基金支付”、“住院費用基金支付”及相應明細欄的金額分別等于相應結(jié)算表的各相應欄目的“本期合計”金額以及補充資料中的相應金額?！搬t(yī)保支付總計”欄及相應明細欄等于“門診急診費用基金支付”、“住院費用基金支付”欄金額之和。
　?、枇阈菆箐N結(jié)算申報表
　　1.各表表頭下方的年份與月份指申報費用的年份和月份。
　　2.右上角編號的填寫方法為：填寫區(qū)縣醫(yī)保中心編碼(2位)、申報年月(4位)、流水號(1位)。
　　3.“門診急診費用基金支付”、“住院費用基金支付”及相應明細欄的金額分別等于相應匯總表的各相應欄目金額以及補充資料中的相應金額?！搬t(yī)保支付總計”欄及相應明細欄等于“門診急診費用基金支付”、“住院費用基金支付”欄金額之和。
　　三、各表勾稽關系
　?、宥c醫(yī)療機構結(jié)算表
　　1．滬居保1-1號表(A)
　　(19)=(20)+(21)+(22)
　　2．滬居保1-1號表(B)
　　(19)=(8)+…+(18)
　　3．滬居保1-3號表(A)
　　(24)=(25)+(26)+(27)
　　4．滬居保1-3號表(B)
　　(24)=(9)+…+(23)
　?、鎱^(qū)縣匯總表
　　1．滬居保2-1號表(A)
　　(16)=(17)+(18)+(19)
　　2．滬居保2-1號表(B)
　　(16)=(5)+…+(15)
　　3．滬居保2-3號表(A)
　　(21)=(22)+(23)+(24)
　　4．滬居保2-3號表(B)
　　(21)=(6)+…+(20)
　　㈢零星報銷區(qū)縣匯總表
　　(2)=(3)+(4)+(5)